根据《中华人民共和国反洗钱法》的规定，中国的金融机构有义务收集客户信息。因此，为了遵守这一政策规定，请贵行填写以下表格，并由有权负责人（须是贵行高级管理层的成员）签字予以确认。
I．请填写基本信息
1.机构基本信息
金融机构名称：
地址：
网址：
主要经营范围：
证券交易所名称： 证券代码：
反洗钱官员姓名：
职务： email：
联系电话（包括行政区号）：
2.所有权和管理者信息
持有贵行10%以上股权的个人姓名或单位名称及所持有的股份比例：
贵行高级管理层的名单：
3.监管信息
贵国金融监管机构名称：
反洗钱、反恐怖融资监管机构名称：
II.反洗钱问卷（是/否）
反洗钱政策、程序及其实践概况：
1.贵行的反洗钱政策是否须经董事会或高层管理委员会审批？
2.贵行的反洗钱政策是否规定需经高管批准指定一名合规官员负责协调和监督日常的反洗钱工作？
3.贵行是否已制定了书面的，经高管批准的，旨在预防、监测和报告可疑交易的反洗钱政策？
4.贵行的反洗钱政策程序是否遵守了“金融行动特别工作组”（“FATF”）所提的建议？
5.除了接受监管机构的监测外，贵行是否还需要接受内部或外部第三方对其反洗钱政策的常规审计？
6.贵行有无政策禁止与空壳银行进行交易往来？
7.贵行是否有符合法律规定的客户身份资料及交易记录保存制度？
8.贵行的反洗钱制度是否适用于你们在国内外的所有分支机构或子公司？
9.贵行是否遵守贵国关于反洗钱/反恐怖融资方面的法律法规？
风险评价
10.贵行是否对客户及其交易活动进行风险等级评估？
11.当贵行有理由认为某些客户在贵行或通过贵行进行非法活动时，贵行是否会根据其升级的风险等级对其进行相应级别的尽职调查？
客户身份识别
12.贵行是否实行客户身份识别制度，包括在客户开户时、进行交易时对客户身份信息进行识别？（例如：姓名，国籍，住址，联系电话，职业，出生年月，合法的身份证件种类和号码以及签发身份证件的国家、地区的名称）
13.贵行是否被要求收集客户经营活动信息？
14.贵行是否收集金融机构客户的反洗钱政策信息并对其进行评价？
15.贵行是否根据客户的风险评价等级采取措施了解客户的正常和预期交易？
交易报告与非法融资交易的预防和监测
16.对于应当向监管机构报告的交易，贵行在其识别和报告上有无相关政策或操作规程？
17.贵行对于逃避大额报告的交易是否有相应程序予以识别？
18.对于贵行认为有极高风险的客户或交易，贵行在完成交易前是否对其给予必要的特别的关注？
19.贵行有无政策确保不会通过任何账户与空壳银行或代表空壳银行进行交易？
20.贵行有无政策确保自身只与持有属地国经营许可证的境外代理行进行交易？
交易监控
21.贵行有无建立监测系统，对转账、票据（例如旅行支票、汇票）等业务的可疑或异常活动进行监测？
反洗钱培训
22.贵行是否对相关员工进行反洗钱培训，培训内容是否包括贵行的反洗钱内控政策、对可疑交易的识别和报告以及对不同形式洗钱行为的案例分析？
23.贵行是否保存了包括参训人员和相关培训材料在内的培训纪录？
24.贵行有否就反洗钱法律政策的颁布或修改与相关员工进行交流？
25.贵行有否聘请代理人履行部分职能，如果有，贵行是否也对这些代理人进行反洗钱培训？
证明：
本人特此声明并向兴业银行保证此份反洗钱问卷所涉及的全部内容真实和准确，本人已尽己所知对以上的问题做出了准确地回答。
姓名：
职务：
签名：
日期：